תאונות אישיות

ביטוח תאונות אישיות – מדריך להצלחה בתביעה

שאלות ותשובות נפוצות על תאונות אישיות: מהי פוליסת ביטוח תאונות אישיות? מהו הכיסוי הביטוחי שניתן על פי פוליסות תאונות אישיות? מהי ההגדרה של תאונה על פי הפוליסה? מהי ההגדרה של המושג נכות על פי הפוליסה? כיסוי ו/או פיצוי בגין אובדן כושר עבודה? איך מחשבים את גובה הפיצוי המגיע לנפגע? מתי יש התיישנות לתביעה? וכו'

מהי פוליסת ביטוח תאונות אישיות?

חברות הביטוח הפועלות בישראל מציעות לקהל לקוחותיהן את האפשרות לרכוש פוליסת ביטוח פרטית, המכסה מקרים של נכות ו/או אובדן כושר עבודה כתוצאה ממקרה של תאונה. זוהי פוליסת ביטוח פרטית אשר כל אחד יכול לרכוש ולשלם עבורה בהתאם לצרכיו ונתוניו האישיים. אי לכך, אין המדובר בפוליסה זהה לכל אחד ואחד מן המבוטחים, אלא בפוליסת ביטוח ספציפית אשר מורכבת באופן ספציפי עבור הלקוח, בהתאם לנתוניו האישיים השונים כגון גילו, גובה השתכרותו, מקצועו, מצבו הבריאותי וכו'. מכאן "תאונות אישיות" – הפוליסה היא אישית.

עו"ד תומר בכר בראיון לערוץ 13 בנושא תביעות תאונות אישיות לתלמידים

מהו הכיסוי הביטוחי שניתן על פי פוליסות תאונות אישיות?

הכיסוי הביטוחי שניתן לבעלי פוליסות ביטוח שכאלה הוא נרחב. הכיסוי כולל נזקי גוף שנגרמו למבוטח בעקבות רוב סוגי התאונות, בכל שעה ובכל מקום בעולם, למעט מקרים חריגים שלגביהם מצוין בפוליסה במפורש שלא יחול הכיסוי של חברת הביטוח. מקרים אלו משתנים מפוליסה לפוליסה ולכן חשוב מאד לברר מראש, עוד לפני רכישת פוליסת ביטוח תאונות אישיות, אילו מקרים מכוסים על ידה ואילו מקרים מוחרגים (יוצאים מן הכלל).

ישנם מקרים ספציפיים שבהם החוק מחייב את רכישתה של פוליסת ביטוח תאונות אישיות בעבור קבוצות מסוימות של אנשים. כך לדוגמא, מחויבים כל בתי הספר בישראל לבטח את כל התלמידים הלומדים אצלם, בפוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים. בשנים האחרונות פוליסת הביטוח של תלמידי ישראל הינה במסגרת איילון חברה לביטוח.

למרבה הצער, רוב ההורים אינם מודעים כלל לקיומו של ביטוח תאונות אישיות לתלמידים ועל הכיסוי הנרחב שלו, וזאת מפאת פרסום בלתי מספיק של כל הנושא ע"י הגופים הרלוונטיים האחראים לכך.

גם אגודות ספורט, מועדוני צלילה, מכוני כושר וגופי ספורט דומים מחויבים על פי החוק לבטח את כל המשתמשים במתקניהם בפוליסת ביטוח תאונות אישיות. במקרה של פציעה כתוצאה מפעילות ספורט במסגרת זו, יוכל הנפגע לתבוע את הפיצויים המגיעים לו ישירות מחברת הביטוח שביטחה את המקום שבו קרתה התאונה. זאת, ללא כל קשר לשאלה האם התאונה אירעה בעקבות רשלנות כלשהי של אחד הצדדים. זאת כיוון שאין כל דרישה להוכיח רשלנות בשביל לקבל את הפיצוי הנקוב בפוליסת תאונות אישיות.

גם כל מי שרכש משכנתא, חייב להיות מבוטח בפוליסת ביטוח פרטית המכסה מקרים של מוות כתוצאה מתאונה. הפיצוי במקרים שכאלו הינו עד גובה סכום המשכנתא שנותר עוד לחובתו של הנפגע. ישנן משכנתאות אשר במסגרתן ניתן ביטוח גם למקרים של אובדן כושר עבודה ו/או נכות. לכן חשוב מאד שנפגעים שנותרו במצב של נכות, או ללא יכולת לשוב לעבודתם כתוצאה מתאונה, יבדקו היטב בתנאי פוליסת הביטוח שסופקה להם במסגרת המשכנתא שרכשו, האם הם זכאים לקבלת פיצויים בגין מצבם הרפואי שנגרם כתוצאה של התאונה שבה היו מעורבים.

מהי ההגדרה של "תאונה" על פי הפוליסה?

כפי שניתן להבין מן הכותרת של פוליסת הביטוח ("פוליסת ביטוח תאונות אישיות"), הכיסוי יינתן אך ורק לנזקי גוף שנגרמו למבוטח כתוצאה מ"תאונה". בפוליסת הביטוח עצמה מוגדר מראש איזה מקרה יחשב כתאונה לצרכי הביטוח ואיזה לא יחשב כתאונה.
הגדרת המושג "תאונה"; משתנה מפוליסה לפוליסה ומחברת ביטוח אחת לשנייה. אולם, באופן כללי ניתן לומר שהמושג תאונה (בהקשר של תאונות אישיות) מוגדר לרוב כאירוע פתאומי ובלתי צפוי מראש, אשר הינו חיצוני לנפגע (כלומר שאינו נובע ממצב גופני לקוי כלשהו של הנפגע) ואשר גרם למבוטח לנזק גוף. על פי הגדרה זו, ניתן להבין למשל שמחלה שהתפרצה אצל המבוטח, ואשר הותירה בו נזק גופני (גדול ככל שיהיה), אינה מזכה את המבוטח בפיצוי כלשהו, שכן היא אינה נחשבת לתאונה — זהו אינו אירוע חיצוני.

כך גם כל נזק אחר שנגרם למבוטח שלא בעקבות תאונה כהגדרתה בפוליסת תאונות אישיות, לא יהיה מבוטח ולא יזכה בפיצויים כלשהם. יש לציין כי ישנן פוליסות ביטוח אשר מספקות הרחבות לפוליסות הסטנדרטיות ואשר לפיהן גם נזקים שנגרמו למבוטח בעקבות התפרצותן של מחלות, יהיו מכוסים ויזכו אותו בפיצוי. עם זאת, מאמר זה הינו כללי, ופוליסות הביטוח אליהם הוא מפנה, הינן פוליסות הביטוח הסטנדרטיות ללא הרחבות כאלה ואחרות.

מהי ההגדרה של המושג "נכות" על פי פוליסת תאונות אישיות?

על מנת שהמבוטח יקבל את הפיצוי המגיע לו בהתאם לתנאי הפוליסה, עליו להוכיח כי התאונה הותירה בו "נכות". המושג נכות מוגדר אף הוא באופן ספציפי בפוליסת הביטוח. לכן, אך ורק מקרים אשר מתאימים להגדרה המופיעה בפוליסה, יזכו את המבוטח בכספי הפיצויים. הפירוש שניתן למילה "נכות" משתנה אף הוא מפוליסה לפוליסה אך ניתן לומר כי ברוב המקרים, המבחנים שיערכו על ידי חברת הביטוח לצורך קביעה האם המבוטח נותר בנכות או לא כתוצאה מן התאונה, הינם המבחנים לקביעת נכות המפורטים בגופו של חוק ביטוח לאומי.

כיסוי ו/או פיצוי בגין אובדן כושר עבודה

ישנן פוליסות ביטוח תאונות אישיות אשר מאפשרות למבוטח לרכוש ביטוח נוסף, לפיו יינתן גם פיצוי בגין אובדן כושר עבודה, זמני או קבוע, כתוצאה מן הפגיעה בתאונה. סעיף זה בפוליסה משתנה, וכמעט בכל אחת מן הפוליסות קיימת הגדרה שונה למושג "אובדן כושר עבודה". אי לכך, חשוב מאד בעת רכישת פוליסת ביטוח שכזו, לברר היטב מהי הגדרת המושג "אובדן כושר עבודה" בפוליסה, על איזו תקופה של אובדן כושר עבודה יש כיסוי ביטוחי בפוליסה וכו'.

רצוי לבחון היטב כיצד מוגדר המבוטח בפוליסה לצרכי הסעיף של אובדן כושר עבודה, שכן ישנו קשר ישיר בין מקצועו של המבוטח ובין הגדרת הסעיף. ככל שמקצועו של המבוטח מוגדר בצורה רחבה יותר, כך ישנו סיכוי קטן יותר שיוכר ככזה שאיבד את כושר עבודתו. לכן, מומלץ לעמוד על כך שבפוליסת הביטוח יוגדר מקצועו של המבוטח בצורה המדויקת והמצומצמת ביותר. כך, כאשר חס וחלילה ייפגע בתאונה ולא יוכל לשוב לעסוק במקצועו, לא תוכל חברת הביטוח לטעון שבעצם מאחר והוא יכול לשוב ולעבוד במקצוע דומה, המבוטח לא איבד את כושר עבודתו ולפיכך אינו זכאי לקבלת הפיצוי המפורט בפוליסת הביטוח.

עו"ד תומר בכר – דוגמא להצלחה בתביעת ביטוח

איך מחשבים את גובה הפיצוי המגיע לנפגע?

בפוליסות ביטוח תאונות אישיות, נקבע באופן ברור מהו הפיצוי שישולם על ידי חברת הביטוח במקרה של מות הנפגע. סכום זה נקבע על ידי המבוטח עצמו בעת רכישת הפוליסה וניתן לשינוי בכל רגע בהתאם לרצונו של המבוטח. ככל שהסכום הנ"ל גבוה יותר, כך תיקבע פרמיה גדולה יותר לתשלום ולכן כל מבוטח עושה את החשבון בהתאם לצרכיו ויכולתו הכלכלית בעת רכישת פוליסת הביטוח.

כאשר המבוטח נפגע בתאונה וכתוצאה מכך נגרם מותו, הסכום שישולם ליורשיו על ידי חברת הביטוח, הינו הסכום המפורט בפוליסת הביטוח תחת הסעיף של "מקרה מוות". אולם, מה קורה כאשר כתוצאה מן התאונה המבוטח לא נפטר אלא נותר בנכות לצמיתות? במקרים אלו, מחשבים את גובה הפיצוי בהתאם לשיעור הנכות שנקבע באחוזים מהסכום המפורט בפוליסת תאונות אישיות בסעיף "מקרה המוות". כך לדוגמא, אם חברת הביטוח התחייבה לשלם על פי הפוליסה, במקרה מותו של המבוטח, סכום של 500,000 ₪, ולאותו מבוטח נגרמו בעקבות תאונה שעבר 10% נכות לצמיתות, תשלם לו חברת הביטוח בגין נכותו זו סכום של 50,000 ₪. סכום זה הינו 10% (בהתאם לשיעור נכותו) מן הסכום שהיה משולם על ידי חברת הביטוח במקרה והמבוטח היה נפטר בעקבות אותה תאונה.

התיישנות התביעה

תביעות על פי פוליסות ביטוח תאונות אישיות, מתיישנות בחלוף תקופה של 3 שנים מיום קרות הנזק (לפי תיקון חדש שנכנס לחוק ההתיישנות במקרים מסוימים התארכה ל-5 שנים) ולא לאחר 7 שנים כפי שרבים חושבים. המשמעות היא שעל הנפגע להגיש לבית המשפט את התביעה לקבלת הפיצויים המגיעים לו על פי תנאי הפוליסה, בתוך 3 שנים (או 5 שנים לפי התיקון החדש) לכל היותר מיום קרות הנזק (יום התאונה ברוב המקרים). אחרת, אם יחול איחור כלשהו (אפילו של יום אחד) בהגשת התביעה לבית המשפט, תתיישן התביעה והנפגע (או יורשיו במקרה של מוות) לא יוכלו לתבוע את הכספים המגיעים להם מחברת הביטוח. רבים המקרים בהם מחוסר ידיעה של תקופת ההתיישנות הקצרה הקבועה בחוק לתביעות שכאלה, נפגעים רבים מאבדים את זכותם לקבלת פיצויים בהתאם לתנאי פוליסת ביטוח תאונות אישיות, ועל כן יש להיות ערים לנושא זה במהלך הטיפול בקבלת הפיצויים.

עו"ד תומר בכר מרצה בהרצאת זום בלשכת עורכי הדין על התיישנות תביעות ביטוח

חשוב מאד לזכור בעניין זה כי תביעה או פנייה לחברת הביטוח עצמה, במהלך תקופת 3 או 5 השנים הללו שמאז קרות התאונה, אינה עוצרת את מרוץ הזמן ולכן אין להסתפק בה. כאשר רואים שהליך המשא ומתן מול חברת הביטוח אינו עומד לפני סיום, ומועד ההתיישנות שצוין לעיל קרב ובא, מומלץ שלא להמתין ולהגיש את התביעה לבית המשפט המתאים. רק מהלך של הגשת התביעה לבית המשפט המתאים בתוך תקופת 3 או 5 השנים, גורם לעצירת מרוץ ההתיישנות ומאותו הרגע, לא תהיה יותר כל מגבלה של זמן על ניהולו של ההליך המשפטי מול חברת הביטוח.

עורך דין תאונות אישיות

תביעות בהתאם לפוליסות ביטוח תאונות אישיות הינן מסובכות ביותר, שכן כפי שצוין לעיל, מדובר בהגדרות שונות שניתנות על ידי חברות הביטוח למושגים הרלוונטיים ובאופן שבו מפרשים את תנאי הפוליסה. מאחר וברוב המקרים מדובר בתביעות לקבלת סכומי כסף משמעותיים ביותר, הן בעקבות נכות צמיתה (לצמיתות) והן בעקבות אובדן כושר עבודה, ישנם מקרים בהם חברות ביטוח מנהלות "מלחמת חורמה" מול המבוטח, על מנת לנסות ולהימנע מלשלם לו את תגמולי הביטוח, או לשלם לו כמה שפחות.

אי לכך, מומלץ מאד לנפגעי התאונות ומשפחותיהם להיות מיוצגים על ידי עורך דין העוסק בפוליסות ביטוח תאונות אישיות, בכדי לוודא שזכויותיו של הנפגע ממומשות עד תום, וכי הפיצוי שמשולם על ידי חברת הביטוח הינו הפיצוי הגבוה ביותר שניתן לקבל על פי תנאי הפוליסה.

הכותב, עו"ד תומר בכר, הוא מומחה דיני נזיקין, ועוסק בין היתר בייצוג נפגעי תאונות במסגרת תביעותיהם מול חברות הביטוח השונות על פי פוליסות ביטוח תאונות אישיות, נכות, אובדן כושר עבודה ועוד.

רוצים ללמוד עוד על פוליסת ביטוח תאונות אישיות?

פנו אלינו ונסייע לכם לעמוד על זכויותיכם המשפטיות