תביעת סיעוד כנגד חברת הביטוח בגין מחלה נדירה
חברת הביטוח כלל מסרבת לשלם גמלת סיעוד לחולה קשה הסובלת ממחלת ה- MOYA MOYA מחלה חשוכת מרפא.
"מויה מויה" (מ"מ) היא מחלה נדירה של כלי הדם המוחיים המתאפיינת בהיצרות הולכת ומחמירה (הדרגתית) עד לחסימה מלאה של עורק התרדמה במקטע ה-Supraclinoid בדרך כלל דו-צדדית.
מה צריך להוכיח כדי לזכות בתביעת סיעוד?
על מנת לזכות בגמלת סיעוד, על החולה להוכיח כי הוא אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הקבועות הבאות:
- לקום ולשכב
- לאכול ולשתות
- להתרחץ
- להתלבש ולהתפשט
- לשלוט על סוגרים
- להתנייד
למה נדחתה תביעת הסיעוד ע"י חברת הביטוח?
לאחר הגשת התביעה לחברת הביטוח כלל, המומחית מטעם חברת הביטוח קבעה בחוות דעתה כי התובעת אינה יכולה לבצע רק 2 מתוך 6 הפעולות הנ"ל (ההלבשה והרחצה). על כן, הודיעה חברת הביטוח כי היא דוחה את התביעה לתשלום גמלת הסיעוד.
בניגוד גמור לאמור בחוות הדעת ובמכתב הדחייה, הוצג תיעוד רפואי רב בפני חברת הביטוח לגבי מצב ניידותה ואי שליטתה בסוגרים. כאמור שתי פעולות נוספות מתוך ה-6 אשר החולה אינה מסוגלת לבצע. כך לדוגמא אישור רפואי ממשרד הבריאות ממנו עולה כי החולה "נכנסה לחדר בכסא גלגלים, הולכת עם תמיכה, הליכה אטקטית על בסיס רחב, בולטת פטוזיס דו צדדית, דיפלופיה, כמעט ואין סמינידיזארטריה, מבחן אצבע אף עם דיסטמריה מימין, החזררים פטלרים מוחלשים, מבחן עקב ברך מבצעת עם אטקסיה דו צדדית, רומברג פלוס מינוס, לא מסוגלת ללכת על קו ישר".
על אף שהינה עושה שימוש בהליכון, החולה אינה מסוגלת להתנייד בכוחות עצמה, ללא סיוע של יותר מ 50% וללא עזרה פעילה ואקטיבית של הזולת, עקב אי שיווי משקל, אי יכולת לנוע בקו ישר ואי יכולת להעריך מרחק כעולה מהתיעוד הרפואי הרב בעניינה.
אך את חברת הביטוח זה לא מעניין!
כמו כן, כאמור החולה אינה שולטת על הסוגרים.
כך לדוגמה ציין הרופא המטפל כי אצל החולה: "קיימת דליפת שתן בעיקר דחיפות בלתי נשלטת הגורמת לאי נוחות רבה בשל הרטבות תכופות. מאחר ובבדיקה גניקולוגית אין ממצאים חריגים ולאור גילה הצעיר והרקע הרפואי מדובר ככל הנראה מחוסר שליטה על סוגרים על רקע נוירולוגי".
בשל מצבה היא נמצאת תמיד עם חיתולים.
אך שוב, את חברת הביטוח זה לא מעניין!
הגשת תביעת ביטוח סיעודי לבית המשפט
לאור התנהלות זו של חברת הביטוח כלל, הוגשה בשם החולה תביעה ע"י משרדנו לביהמ"ש ובמהלכה, לאור הראיות שהוצגו על ידינו, בסופו של דבר שילמה חברת הביטוח לתובעת את תשלום הפיצוי החודשי המגיע לה בהתאם לפוליסת הביטוח הסיעודי.
שומרים על זכויות הנפגעים כבר למעלה מ-20 שנה!
לייעוץ משפטי ראשוני ללא עלות חייגו: 03-6122202
