פוליסת ביטוח תאונות תלמידים
לאור פניות רבות שנעשו למשרדנו בתקופה האחרונה בנוגע לפוליסת הביטוח של תלמידים בישראל להלן 28 נקודות שאולי לא ידעתם על תנאי הפוליסה לנוחיותכם. חשוב לזכור שמדובר בסיכום בלבד אשר יכול שיהיה חלקי, לכן חשוב לקרוא את תנאי הפוליסה עצמה לפני שעושים צעד כלשהו בעניין תביעה מול חברת הביטוח ובהחלט רצוי ואף הכרחי לדעתנו להיוועץ עם עורך דין העוסק בתחום זה.
פוליסת ביטוח תאונות אישיות תלמידים:
1. מדובר בפוליסת ביטוח המכסה את התלמידים בישראל כאשר הם נפגעים בתאונה.
2. הכיסוי הוא בכל מקום בארץ וכן יש הרחבה לגבי שהות בחו"ל, כל עוד מדובר בשהות שהיא מטעם המוסד החינוכי ו/או הרשות המקומית ו/או משרד החינוך.
3. בעלי הפוליסה הם הרשויות המקומיות או מוסדות החינוך עצמם.
4. הכיסויים בפוליסה כוללים:
א. מוות
ב. נכות צמיתה
ג. נכות זמנית
ד. החזר הוצאות רפואיות שאינן מכוסות בסל הבריאות
ה. הוצאות חילוץ
ו. הרחבה לגבי תאונות דרכים בחו"ל (תאונות דרכים בארץ לא מכוסות)
5. תקופת הביטוח היא בד"כ מתחילת שנת הלימודים 1/9 ועד לסוף החופש הגדול 31/8.
6. כלומר, גם תאונות שקורות בחופש הגדול מכוסות, לרבות תאונות שקורות בחופש הגדול לאחר כיתה י"ב.
7. אין תקופת הכשרה או המתנה.
8. מי מכוסה בפוליסה במקרה של תאונה?:
א. תלמיד
ב. הורה שנפגע במסגרת פעילות המוסד החינוכי
9. גובה הפיצוי לתלמיד שנפגע (משתנה מידיי שנה ולכן יש לבדוק את הסכום המדוייק בפוליסה של השנה הרלוונטית):
– במקרה מוות – כ-150,000 ₪
– במקרה של נכות צמיתה ומלאה (100% נכות) – כ-600,000 ₪
– במקרה של נכות צמיתה חלקית – בהתאם לאחוזי הנכות מתוך סך של כ-400,000 ₪ ואולם רק במקרה של נכות בשיעור של 5% ומעלה. על פחות מ-5% נכות לא מקבלים פיצוי.
– במקרה של נכות צמיתה של 80% ומעלה ישולם גם מענק חומרה נוסף בסך של כ-200,000 ₪ מעבר לסכום הרגיל.
– במקרה של נכות זמנית – 213 ש"ח ליום בתנאי שהנכות הזמנית נמשכה יותר מ-90 יום ברציפות ועד למקסימום של 6 חודשים.
– יש גם תוספת של כ-106 ₪ על כל יום אשפוז בבית חולים.
10. לגבי הוצאות רפואיות, לא יהיה החזר כאשר:
– ההוצאות אמורות להיות משולמות ע"י גורם אחר.
– בגין טיפולי שיניים.
– בגין יעוץ רפואי לקביעת אחוזי הנכות
11. גובה הפיצוי להורה שנפגע:
– במקרה מוות – כ-150,000 ₪
– בנכות צמיתה ומלאה (100%) – כ-400,000 ₪
– בנכות צמיתה חלקית – בהתאם לאחוזי הנכות מתוך סך של כ-400,000 ₪.
– בנכות זמנית 213 ₪ ליום בתנאי שיש לפחות 45 יום רצופים ובלבד שהתקופה לא ארוכה יותר מ-3 חודשים.
12. כיסוי הוצאות חילוץ – עד לסכום של כ-235,000 ש"ח למקרה.
13. תשלום הפיצוי
– במקרה מוות – תוך 30 יום לאחר הגשת תעודת פטירה.
– במקרה של נכות – תוך 30 יום מהיום שבו נקבעה הנכות.
– תגמול יומי – תוך 30 יום מתחילת תקופת הזכאות.
14. ניתן לקבל התחייבות לתשלום או מקדמה או תשלום בפועל עוד לפני תום התקופות הללו במקרים בהם ברור מהנסיבות שיש מקום להקדים את התשלום (למשל במקרים של נכויות קשות או הוצאות רבות).
15. מאחר ומדובר בקטינים בד"כ, התשלום ישולם להורי התלמיד.
16. במקרים בהם התלמיד מתגורר עם הורה אחד בלבד, ישולם התגמול לאותו הורה.
17. אם נתמנה אפוטרופוס – ישולם התגמול לאפוטרופוס.
18. במקרה מוות של הורה, ישולם התגמול ליורשים החוקיים של אותו הורה.
19. חריגים:
– תאונות דרכים
– מלחמה או פעולת איבה
– פעילות צבאית
– תאונת עבודה שבגינה זכאי הנפגע לפיצוי מביטוח לאומי
– רשלנות רפואית או נזק ישיר של טיפול רפואי
– מחלה
– כאשר הנפגע הוא מעל גיל 14, במקרים של ביצוע עבירה בדרגת פשע.
– רעידת אדמה
20. ועדות חריגים:
– ועדה שמורכבת מנציגים של משרד החינוך, החברה למשק וכלכלה של השלטון המקומי, נציגות ההורים הארצית וחברת הביטוח.
– הועדה רשאית על פי שיקול דעתה להגדיל את התגמול בעד 15% נוספים.
– הועדה רשאית לקבוע שגם צלקת אסתטית תזכה את הנפגע בדרגת נכות שתיקבע על פי שיקול דעתה הבלעדי ובלבד שלא תעלה על דרגת הנכות הקבועה בתקנות.
– הועדה מוסמכת לאשר לנפגע מימון הוצאות שונות מטעמים סוציאליים כגון חוות דעת רפואיות לצורך הוכחת זכאותו.
21. את התביעה יש להגיש לחברת הביטוח בצירוף כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, ראיות לגבי הוצאות וכו'.
22. חשוב למלא את טופס התביעה בצורה נכונה, על מנת להמנע מטעויות שיכולות להביא לכך שהזכאות לפיצוי תיפגע.
23. מאחר ויש בפוליסה יחסית הרבה מצבים שבהם הנפגע לא יהיה זכאי לקבלת פיצוי, הרי שמוטב להתייעץ עם עו"ד ולהיעזר בשירותיו, לצורך ניהול התביעה מול חברת הביטוח.
24. התיישנות – על פי החוק, תקופת ההתיישנות של תביעות ביטוח הן 3 שנים מהיום שבו קמה עילת התביעה. במקרים של קטינים, מתחילים לספור את תקופת ההתיישנות רק עם הגיעם לגיל 18, דהיינו אפשר להגיש את התביעות עד הגיע התלמיד לגיל 21 ברוב המקרים, אולם מאחר וזהו כלל אצבע, אשר יש לו חריגים, הרי שמוטב לא לקחת סיכון ורצוי להגיש את התביעה מיד כאשר זה אפשרי מתחינת הנסיבות.
25. הוכחת הזכאות לקבלת פיצויים בהתאם לפוליסה, אינה פשוטה. יש צורך להיוועץ לעיתים קרובות גם עם רופאים מומחים בתחומים שונים, אשר בודקים את הנפגע ונותנים חוות דעת רפואית באשר למצבו וגובה הנכות שנגרמה לו בעקבות התאונה.
26. חשוב לציין שאין צורך להוכיח אשמה או רשלנות על מנת להיות זכאים לקבלת פיצוי. גם במקרים שבהם התאונה נגרמה בעקבות רשלנות של התלמיד עצמו, הוא יהיה זכאי לקבלת פיצוי על פי הפוליסה.
27. אולם, במקרים שבהם התאונה נגרמה בעקבות רשלנות של גורם אחר כלשהו, הרי שניתן יהיה בנוסף לתביעה במסגרת פוליסת הביטוח הזו, לתבוע את הגורם הרשלן גם בתביעת נזיקין.
28. במידה ותביעת הנזיקין תצליח, הרי שהנפגע יקבל פיצוי נוסף מהמזיק, מעבר לפיצוי שקיבל במסגרת פוליסת הביטוח הנ"ל.
ביתכם או בנכם נפגע בתאונה?
יתכן ומגיע לה/ו פיצוי כספי מחברת הביטוח!
צרו קשרעוד היום עם משרדנו וקבלו יעוץ משפטי ראשוני ללא כל התחייבות
