חברת הביטוח החליטה שהמבוטחת לא סיעודית יותר והפסיקה לשלם לה את קצבת הסיעוד. מה עושים?
חנה (שם בדוי לצורך שמירה על פרטיותה של הלקוחה) לא האמינה שביום שתהפוך סיעודית, ותזדקק לעזרתה של חברת הביטוח בכל הקשור לקבלת קצבת סיעוד לצורך מימון ההוצאות הרבות בשל מצבה הרפואי והתפקודי, תדחה חברת הביטוח את תביעתה, בטענה שהיא אינה עומדת בקריטריונים של פוליסת הביטוח הסיעודי אותה רכשה.
על איזו פוליסת ביטוח מדובר?
מדובר בפוליסת ביטוח סיעודי אשר חנה הצטרפה אליה במסגרת היותה חברת קופת חולים, ממש כמו רוב האנשים בישראל, אשר גם כן מבוטחים דרך קופת החולים, בפוליסת ביטוח סיעודי, עליה הם משלמים בכל חודש מגיל צעיר.
מה קרה במקרה זה?
במקרה זה, בתחילה אישרה חברת הביטוח את התשלום של קצבת הסיעוד לחנה, אולם לאחר תקופה של כ-13 חודשים, לפתע פתאום, הרופא אשר הגיע לבדוק את חנה בביתה מטעם חברת הביטוח, קבע כי היא אינה עונה יותר על המבחנים המפורטים בפוליסה ולמעשה לדעתו היא אינה סיעודית יותר. באורח פלא, ממצב סיעודי בגיל 80 הפכה חנה לבריאה.
במצב זה פנתה חנה למשרדנו, על מנת שננסה לעזור לה לקבל חזרה את קצבת הסיעוד המגיעה לה בהתאם לפוליסה.
התביעה שהוגשה ע"י משרדנו
לאחר שביצענו הערכה ראשונית של התיק, פנינו לחברת הביטוח ודרשנו לבצע בדיקה חוזרת לחנה שאם לא, נפנה בנושא לביהמ"ש. לחברת הביטוח לא הייתה ברירה והיא שלחה שוב רופא לבדוק את חנה ולאשר שהיא אכם עומדת במבחני ה-ADL המפורטים בפוליסה (מבחני ADL אלו המבחנים אשר למעשה מראים האם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה או לא).
במסגרת הבדיקה, הוכחנו לרופא שמצבה של חנה תואם בדיוק את ההגדרות הקבועות בפוליסה ושהיא עומדת במבחני ה-ADL המפורטים בפוליסת הביטוח. הוכחו שחנה לא מסוגלת להתפשט ולהתלבש בכוחות עצמה, להתקלח בכוחות עצמה וכי אין לה שליטה מלאה על הסוגרים.
בשלב זה הפכנו התביעה כך שממצב שבו חנה לא עמדה בשום מבחן ונקבע כי היא אינה סיעודית, כעת לחברת הביטוח אין ברירה אלא להכיר בה כסיעודית באופן שמזכה אותה בקבלת מלוא קצבת הסיעוד המגיעה לה על פי הפוליסה.
מה משמעות הצלחת התביעה?
מבחינת זכאות: המשמעות הינה שחנה תמשיך לקבל עכשיו קצת סיעוד בסך של כ-3,400 ₪ לחודש, אשר יסייעו לה לממן את הוצאות הסיעוד הרבות. כמו כן, חנה קיבלה קצבאות לתקופה רטרואקטיבית החל מהיום שבו נדחתה תביעתה וכן החזר תשלומי הפרמיה ששילמה בכל התקופה שמאז שנדחתה תביעתה.
אם חברת הביטוח דחתה גם לך או לקרוביך את תביעת הסיעוד, אל תוותר!
יש מה לעשות!
פנה אלינו עוד היום וקבל יעוץ ראשוני, כיצד יש לפעול על מנת לקבל את קצבת הסיעוד המגיעה.
