ביטוח פרטי

מה זה ביטוח פרטי?

כל ביטוח אשר נעשה עבור אדם מבוטח באופן פרטי ושאינו בגדר חובה במסגרת החוק, נהוג לקרוא לו ביטוח פרטי. בדרך כלל מדובר בפוליסות ביטוח אשר נקנות ע"י הציבור בתחומי הבריאות השונים.

הפיצוי המשולם לבוטח במקרה של קרות מקרה ביטוח, מוגדר בפוליסת הביטוח ולרוב הוא אינו תלוי בנזקים הריאליים אשר נגרמו למבוטח בעקבות מקרה הביטוח, כפי שאנו נוהגים לראות בתביעות אחרות, למשל בתחום הנזיקין.

עו"ד תומר בכר בריאיון לערוץ 20 בנושא איך להצליח בתביעות סיעוד

אילו סוגים של ביטוחים פרטיים יש?

ביטוח תאונות אישיות – פוליסת ביטוח אשר מכסה את המבוטח במקרים שבהם הוא נפגע בעקבות תאונה ונגרם לו נזק רפואי אשר ניתן לקבוע בגינו נכות לצמיתות.

ביטוח אובדן כושר עבודה – פוליסת ביטוח אשר מכסה את המבוטח במקרים שבהם איבד את כושר עבודתו בעקבות מצב רפואי. לא מדובר רק במצב רפואי שנגרם ע"י תאונה. זה יכול להיות גם בשל מחלה קשה.

ביטוח בגין מחלות קשות – פוליסת ביטוח לפיה במקרה של מחלה קשה (אחת מן המחלות המופיעות בפוליסה עצמה) יקבל המבוטח את סכום הפיצוי המוגדר בפוליסה.

ביטוח תאונות אישיות לתלמידים – פוליסת ביטוח המכסה את כל תלמידי ישראל במקרים של תאונות אשר גורמות להם לנכות ולתקופה ממושכת של ימי מחלה.

ביטוח סיעודי – פוליסת ביטוח המכסה את המבוטח במקרה שבו הוא הפך לסיעודי. ההגדרה של מיהו סיעודי מפורטת בפוליסת הביטוח. במקרה של עמידת בתנאי הפוליסה יקבל המבוטח גמלה חודשית מחברת הביטוח.

עו"ד תומר בכר בריאיון לערוץ 13 בנושא תביעות ביטוח תלמידים

איך מגישים תביעת ביטוח?

את התביעה לחברת הביטוח יש להגיש בצירוף כל הראיות והחומר הרפואי התומך בטענות המבוטח. מדובר בעיקר במסמכים רפואיים המאשרים שהמצב הרפואי תואם את דרישות הפוליסה. כך למשל, בתביעות אובדן כושר עבודה, מדובר באישור רפואי (לרוב של רופא תעסוקתי) לפיו המבוטח איבד את כושר עבודתו. בתביעות נכות מדובר בהערכת נכות הקובעת את גובה נכותו של המבוטח ואת הקשר הסיבתי בין נכותו הנ"ל ובין האירוע שנטען שגרם לה. בתביעות סיעוד מדובר במסמכים רפואיים המעידים על כך שהמבוטח עומד בקריטריונים ובהגדרה של אדם סיעודי כמפורט בפוליסת הביטוח.

בחברת הביטוח יקבלו את כל המסמכים הללו ויחליטו לאחר בדיקתם האם אכן המבוטח ענה על דרישות הפוליסה. לעיתים קרובות, החומר הרפואי יועבר לעיונו של רופא פנימי של חברת הביטוח על מנת לקבל את חוות דעתו בעניין ובמקרים מסויימים, המבוטח אף יידרש להיבדק ע"י אותו רופא מטעם חברת הביטוח.

בסוף התהליך הנ"ל יקבל המבוטח את תשובת חברת הביטוח לגבי קבלת תביעתו או דחייתה. ככל שהתביעה תתקבל, יועבר אל המבוטח הפיצוי המגיע לו על פי הפוליסה. לעומת זאת, במקרה של דחיית התביעה, יאלץ המבוטח לשקול את המשך צעדיו, לרבות הגשת תביעה בעניין לבית המשפט.

איך מגישים תביעת ביטוח לבית המשפט?

על מנת להגיש תביעת ביטוח לבית המשפט, צריך קודם כל להבין היטב מה כתוב בפוליסת הביטוח. על המבוטח לוודא שיש בידיו את פוליסת הביטוח הרלוונטית ואת כל המסמכים אשר חתם עליהם בעת שהצטרף לביטוח (הצהרת בריאות, תכתובת מול סוכן הביטוח, טפסים שעליהם חתם וכו'). ככל שאין בידי המבוטח את המסמכים הללו, עליו לבקשם מחברת הביטוח.

לאחר קבלת מלוא המסמכים הרלוונטיים, חשוב מאד לוודא מהו הכיסוי הביטוחי אשר ניתן למבוטח והאם הוא עומד בכל הקריטריונים המפורטים בפוליסה. ככל שזה אכן המצב, יש לנסח כתב תביעה כמפורט בתקנות סדרי הדין, המפרט בצורה ברורה את העובדות לפיהן טוען המבוטח שמגיע לו הפיצוי הכתוב בפוליסה, לצרף את כל הראיות התומכות בטענות הללו, לרבות חוות דעת רפואית של רופא מומחה במקרים הרלוונטיים ולערוך את החישוב של הפיצוי הנדרש.

את כתב התביעה יש להגיש לבית המשפט שלו הסמכות העניינית לדון בה. תביעות מתחת לסכום של 2,500,000 ש"ח יש להגיש לבית המשפט השלום ותביעות מעל סכום זה יש להגיש לבית המשפט המחוזי. מאחר והתביעות הללו מוגשות כנגד חברת ביטוח, הרי שמבחינת סמכות מקומית, ניתן להגישן בכל בית משפט בארץ.

חשיבות הייצוג המשפטי של עורך דין במסגרת תביעות ביטוח פרטי?

תביעות ביטוח פרטי הן תביעות מסובכות במיוחד. הן מתבססות על פוליסת ביטוח מורכבת, מנוסחת היטב אשר ניתנת לפרשנות משפטית במקרים רבים. את הפרשנות המשפטית הזו רק עורך דין אשר מתמחה בתביעות ביטוח פרטי יכול לעשות באופן הנכון והטוב ביותר עבור הנפגע.

מעבר לכך, פוליסות ביטוח פרטי מתבססות על חוק חוזה ביטוח, חוזרי הממונה על הביטוח, החלטות שונות ופסקי דין רבים בתחום. אדם שאינו עורך דין המתמחה בתחום תביעות הביטוח הפרטי, מן הסתם לא יכול להיות מודע לכל הנקודות החשובות העולות מן המסמכים הללו ולכן ככל הראה לא יכול לגרום לחברת הביטוח לשלם לנפגע את הפיצוי המקסימלי המגיע לו בעקבות מצבו הרפואי.

עורך דין לתביעות ביטוח פרטי

משרדנו מייצג כבר למעלה מ-20 שנה, אלפי לקוחות בתביעות ביטוח שונות לרבות תביעות ביטוח פרטי. אחוזי ההצלחה של משרדנו בניהול תביעות ביטוח פרטי והשגת הפיצוי המקסימלי ללקוחותינו נושקים ל-100%. הידע הרב שהצטבר במשרדנו לאורך השנים והניסיון הייחודי בתחום, מאפשר לנו להוביל את לקוחותינו להצלחה גם במקרים הקשים והמסובכים ביותר, לעיתים אפילו כאשר הלקוח בעצמו כבר איבד את התקווה.

חושבים להגיש תביעה בגין ביטוח פרטי?

הגשת תביעה בגין ביטוח פרטי וחברת הביטוח דחתה אותה?

צרו קשר עוד היום עם משרדנו וקבלו יעוץ ראשוני ללא כל התחייבות.